ANADOLU ANONİM TÜRK SİGORTA ŞİRKETİ

	OTO HASAR MÜDÜRLÜ⁄Ü			
	RÜZGÂRLIBAHÇE MAH.	TEL   : 0850 7 24 0850		
	KAVAK SOK. NO:31	FAKS : 0850 7 24 0182		
				
	34805  KAVACIK/‹STANBUL	www.anadolusigorta.com.tr		

ANLAŞMALI SERVİS İSTASYONU HASAR BELGESİ

HASAR BİLDİRİMİ								Düzenleme Tarihi	:		

Poliçe No						Plaka				Hasar Tarihi		Servis İstasyonuna Giriş Tarihi	

																						
Sigortalının						Servis istasyonunun								
Adı Soyadı			Adı			
																									
Telefon Numarası		Telefon Numarası			
																								
Aracı/ Hasarı Tanımlayıcı Diğer Bilgiler																	

Sigortalıdan Temin Edilecek Belgeler																	
Servis istasyonu tarafından ekspere teslim edilecektir.																

Beyan/Kaza raporu/Zabıt	Ruhsat fotokopisi						İtfaiye raporu (yangın durumunda)					

 Alkol muayene raporu	Çekme / Kurtarma Makbuzu (varsa)	Şirket imza sirküleri - kaşesi (sigortalı Şirket ise)	
Servis İstasyonu sorumlusunun			Fotoğraf						Prim makbuzu (istendiğinde)								

	
 ……/…../……  Tarihinde hasara uğrayan, Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi'ne    numaralı poliçe ile sigortalı bulunan  plaka sayılı aracı, onarılmış olarak, sağlam bir şekilde  SER GLASS CAM OTOMOTİV İTHALAT İHRACAT VE SANAYİ TİCARET LİMİTED ŞİRKET servis istasyonundan teslim alacağım/aldım. Hasar poliçe kapsamı dışında ise veya başkaca yasal bir engel doğarsa, hasar onarım bedelinden servis istasyonuna karşı şahsen sorumlu olduğumu ve bu bedeli servis istasyonuna ödeyeceğimi/ödediğimi; tespit edilen zarar için sigorta şirketince ödenmesi gereken tazminattan sigorta genel ve özel şartlarına göre düşülmesi gereken (muafiyetli poliçelerde muafiyet bedeli gibi) tüm tutarlarla ödenecek tazminattan düşülecek olan poliçeye ilişkin prim alacakları tutarını, Servis istasyonuna / Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi' ne makbuz karşılığında ödeyeceğimi/ödediğimi;

Hasarın poliçe kapsamında olması halinde, tazminat Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi tarafından servis istasyonuna ödendiğinden, Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi’ ni kaza ile ilgili tüm borçlarından ötürü ibra ettiğimi, Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi’nden faiz ya da başka bir nam altında herhangi bir talepte bulunmayacağımı, üçüncü kişilere karşı olan talep ve dava haklarımı Anadolu Anonim Türk Sigorta şirketi' ne devrettiğimi beyan/kabul ve taahhüt ederim.

Sigortalı / Vekaleten imza Sahiplerinin
Adı, Soyadı :  						Dosya No : 
İmzası

Vekaleti Onaylayan (Hasar vekaletname ile takip edilecekse)
Noter Adı:
Vekaletin Tarihi / No :
(5 gün içinde vekalet ibraz› halinde geçerlidir.)

Not : Bu formu doldurup di¤er belgelerle birlikte flirketimize iletilmek üzere ekspere teslim ediniz.